Все сказанное относится главным образом к больным молодого возраста на ранних стадиях гипертонической болезни с гипер- кинетпческим типом кровообращения в большинстве случаев По­следний, однако, встречается и при более поздних стадиях за­болевания, характеризующихся устойчивым повышением АД и более значительным увеличением общего перифери­ческого сопротивления. Поэтому в таких случаях лече­ние p-блокаторами следует сочетать с назначением салуретиков, а при отсутствии достаточного гипотеизивпого эффекта — и пери­ферических вазодилататоров (производные гидралазина и другие препараты этой группы).

При исходно невысоких показателях сердечного выброса н повышенном общем периферическом сопротивлении, что чаще наблюдается у лиц пожилого воз­раста и на более поздних стадиях заболевания, тактика лечения обычно меняется. Здесь при сравнительно умеренном повыше­нии уровня систолического АД преобладает увеличение диастоли- ческого АД, часто отсутствуют признаки гиперсимпатикотонии, отмечается предрасположенность к брадикардии (если отсутст­вуют явления сердечной недостаточности) В таких случаях, в особенности при тенденции к задержке жидкости или к тучно­сти, лечение следует начинать с диуретических средств, а затем добавлять либо p-блокаторы, либо резерпин (или допегит, геми- тон, апрессин). У этих больных чаще обнаруживаются субнор­мальные показатели активности ренина плазыы крови.

Больные артериальной гипертонией с низкой актив­ностью ренина, как уже было указано, представляют собой неоднородную группу, включающую случаи первичного гипер­альдостеронизма (аденома и идиопатическая гиперплазия коры вадпочечников), вторичного гиперальдостеронизма и гипертониче­ской болезни. Дифференциация больных в рамках этой группы важна в плане выбора рациональных видов терапии Например, при аденоме коры надпочечников основной метод лечения — хирургическое удаление опухоли; при гиперплазии коры надпо­чечников хирургическое вмешательство не только не дает эффек­та, во может вызвать ухудшение течения заболевания. Терапия гипорениновой гипертонии предусматривает применение антаго­нистов альдостерона (альдактон, верошпирон и др.), что дикту­ется возможным участием некоторых минералокортикоидов в фор­мировании данной формы заболевания. Поскольку в таких слу­чаях часто обнаруживается увеличение объема плазмы и внеклеточного объема жидкости, больным показано назначение диуретиков, а при недостаточном гипотензивном эффекте — и до­полнительное включение в схему лечения н других гипотензив­ных средств (например, гемитона, гидралазина). В ряде случаев, когда иа фоне лечения диуретиками значительно повышается активность ренина плазмы и возникают симптомы гиперсимпа- тикотонии, возможно применение р-адреноблокаторов.