Во всех приведенных случаях наличие физического дефекта было явным, и при постановке диагноза основная задача заключалась в том, чтобы понять психологические закономерности реакции детей на свои недостатки. В других случаях, однако, соматическое заболевание может быть менее очевидным, и важный элемент при дифференциальной диагностике будет связан с ответом на вопрос о том, страдает или не страдает данный ребенок какой-то соматической болезнью. Психиатр всегда должен быть готов к тому, чтобы провести полное медицинское освидетельствование, поскольку некоторые соматические заболевания маскируются под эмоциональные нарушения или нарушения поведения. То, как это происходит, мы проиллюстрируем на двух примерах.

Брюс был направлен в консультацию в возрасте восьми лет, поскольку предполагалось, что он страдает начавшейся за 18 месяцев до этого истерической слепотой. Осложнения начались с необоснованных капризов и нараставшего упрямства. Брюс жил в одной спальне со своими родителями, и было высказано предположение, что он оказался свидетелем «семейной сцены».

Осложнения зрения появились после ссоры между его матерью и бабушкой, когда отец, желая научить его игре в крикет, требовал, чтобы мальчик «смотрел на шарик». Брюс посетил врача-педиатра, который не обнаружил никаких соматических аномалий, и был направлен в психиатрическую клинику, где с ним раз в неделю проводили сеансы психотерапии. Во время процесса лечения случилось так, что к ним домой в гости пришел слепой человек. На Брюса произвело большое впечатление отношение окружающих к этому слепому, в особенности к тому, как его кормили.

Брюс продолжал выглядеть ребенком с частичной потерей зрения, и по мере того, как его зрение

становилось все хуже и хуже, он был госпитализирован в психиатрическое детское отделение для дальнейшего обследования. Исследование глаз по-прежнему не обнаруживало никаких аномалий.

Отец мальчика был вспыльчивым человеком, придававшим большое значение своему личному мнению. У него сохранилась сильная зависимость от собственной матери. Он был твердо убежден, что Брюс на самом деле притворялся. Мать Брюса была более спокойной личностью, однако в силу ее фригидности брак не был счастливым. Существовало много аргументов в пользу того, что слепота Брюса могла иметь истерическую природу. В семье были трудности в период, непосредственно предшествовавший началу заболевания мальчика, отмечались стрессы, и, очевидно, для Брюса слепота представляла собой способ привлечения любви и внимания. Однако в прошлом у Брюса никогда не возникало никаких эмоциональных нарушений, а медленно прогрессирующая слепота бывает редко основана на истерии.